時(shí)間：2017-07-21

       自20世紀(jì)90年代全球哮喘防治創(chuàng)議(global initiative for asthma，GINA)提出吸入治療為主的綜合治療和管理原則以來，吸入治療取得了巨大成功，吸入裝置也經(jīng)歷了由早期的超聲波霧化器到現(xiàn)在的定量吸入器、干粉吸入器等裝置的快速發(fā)展過程。不同的霧化吸入裝置有不同的原理及影響因素，其適合的年齡段及適應(yīng)證也不同。是否選擇了合適的霧化吸入裝置與治療效果密切相關(guān)。

1 霧化吸入治療原理

       呼吸道是開放器官，霧化吸入治療是通過不同的裝置把藥物以氣溶膠(aerosol)的形式輸出并隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)。氣溶膠是指固體微粒或液體微?；鞈矣诳諝饣驓怏w中組成的分散體系，可以隨氣體流動(dòng)傳輸。吸入后的氣溶膠粒子依其粒子大小的不同，以嵌頓、沉降和布朗運(yùn)動(dòng)沉積到呼吸道。一般來講，粒子質(zhì)量大、氣流速度快，在口咽部及大氣道的嵌頓就多。能在肺部沉積的最佳的傳輸氣溶膠粒子大小范圍，在成人為1～5 μm。一般來講，>5 μm的粒子通常被嵌頓在口咽部或吞咽入消化道。4～5 μm的粒子多沉積在支氣管或傳導(dǎo)氣道，而更小的粒子則沉積到周邊氣道和肺。0.1～1 μm的粒子常通過布朗運(yùn)動(dòng)彌散及在撞擊到氣道壁后沉降。在兒童，由于氣道直徑狹窄和管腔內(nèi)高速氣流，這一范圍可能更小。因此，是否選擇了正確的裝置及正確的吸入方法對治療效果有很大影響。

2 不同霧化吸入裝置結(jié)構(gòu)及原理

       不同的霧化吸入裝置，其結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制也有不同，目前臨床常用的種類包括定量壓力氣霧劑、干粉吸入劑、噴射霧化器等。

       2.1　定量壓力氣霧劑(pressurised metered-dose inhalers，pMDI)　pMDI是目前臨床應(yīng)用最廣泛的霧化吸入裝置，其結(jié)構(gòu)由三部分組成：貯藥腔、 定量閥和氣霧啟動(dòng)器。儲(chǔ)藥罐內(nèi)含藥物、 推進(jìn)劑及一種或多種表面活性物質(zhì)或潤滑劑這3種成分， 藥物溶解或懸浮于助推劑內(nèi); 同時(shí)， 為預(yù)防微粒聚集， 通常添加低濃度的表面活性物質(zhì)。因此， 由pMDI瞬間噴出的氣霧液滴實(shí)際上是由藥物、 助推劑和表面活性物質(zhì)等組合而成的復(fù)合液滴。

       患兒使用pMDI治療的臨床療效與吸入方法密切相關(guān)，如操作正確，吸入肺部的藥量可達(dá)10%以上。具體的吸藥步驟是：搖晃pMDI 4～5次，拿掉外帽。如果初次使用或已經(jīng)幾天乃至幾周未用此藥，要對pMDI初始化，即對外空噴2～3次后再使用。用力呼氣，將pMDI放置在口腔上下牙齒之間，以口唇密閉包裹之后作緩慢深吸氣，同時(shí)噴藥。緩慢吸氣最好>5 s，隨之屏氣10 s，使藥物充分分布到下氣道，達(dá)到良好治療效果。

       由于應(yīng)用 pMDI 有較高的吸入技術(shù)要求， 幼齡兒童較難掌握，故限制了pMDI在該年齡組人群中的應(yīng)用。臨床常加用儲(chǔ)霧罐(spacer)作為輔助裝置吸藥。儲(chǔ)霧罐的應(yīng)用始于20世紀(jì)70年代后期，目前臨床上有數(shù)種形狀、大小、材質(zhì)不同的儲(chǔ)霧罐。各種儲(chǔ)霧罐的有效性相差不大，其基本原理是提供一定的空間使快速運(yùn)動(dòng)的藥霧流速減緩并使藥霧顆粒直徑變小， 既能解決吸藥的協(xié)調(diào)性問題，又增加了達(dá)到下氣道的藥量，進(jìn)而提高了療效。由于提供了一定的藥物儲(chǔ)存空間， 可以反復(fù)吸藥數(shù)次，以增加吸入肺內(nèi)的藥量，也可明顯減少口咽部藥物沉積量，提高了用藥安全度。

       各年齡段所采用的儲(chǔ)霧罐及使用方法有所不同：3歲前使用面罩式儲(chǔ)霧罐。具體用法：搖晃pMDI 4～5次，拿掉外帽，將pMDI插入面罩式儲(chǔ)霧罐尾部開口處，并使之密閉。將連接好的pMDI+儲(chǔ)霧罐的面罩緊密扣在患兒口鼻處。按壓1噴至儲(chǔ)霧罐?；純簯?yīng)至少正常吸氣和呼氣10次。如需要下一次吸入，則重復(fù)上述過程。3歲以上患兒，最好用口含式儲(chǔ)霧罐，將儲(chǔ)霧罐的口含器放在上下牙齒之間，口唇密閉包裹，按壓1噴至儲(chǔ)霧罐，至少正常呼吸5次以上即可。如為6歲以上患兒，可用1次深呼吸法，即將儲(chǔ)霧罐的口含器放在上下牙齒之間，用口唇密閉包裹之后吐氣，緩慢深吸氣，同時(shí)噴藥。緩慢吸氣最好>5 s，隨之屏氣10 s，緩慢呼氣即可。如果吸入的是糖皮質(zhì)激素，吸藥后要注意漱口、清洗面部。

       2.2　干粉吸入劑(dry powder inhalers，DPI)　干粉吸入劑是利用吸氣時(shí)所產(chǎn)生的氣流將藥物微粒送入氣道和肺組織，不需要吸氣與手控的協(xié)調(diào)。優(yōu)點(diǎn)是使用快捷，攜帶方便，操作較pMDI更容易，吸氣啟動(dòng)無需拋射劑，可使用純藥物。不足的是治療效果與吸藥速度有關(guān)，患者要學(xué)會(huì)正確的吸入方法，低齡兒無法使用，另外，費(fèi)用較pMDI昂貴些。目前臨床常用的是準(zhǔn)納器(accu haler/Diskus)和都保(turbu haler )。

       都保是一種多劑量干粉吸入裝置，臨床常用的有普米克都保(布地奈德)、信必可都保(布地奈德-福莫特羅)。使用方法：旋松蓋子拔出吸入器，使吸入器直立，旋轉(zhuǎn)旋柄，擰至底后再擰回初始位置，此時(shí)可聽到 1次響聲，這樣就使吸入器加入了1個(gè)劑量的藥物;呼氣至殘氣位，但不可對著吸嘴呼氣;把吸嘴輕放在上下牙齒之間，雙唇包住吸嘴，用力深長吸氣; 將吸入器移開嘴部，緩慢呼氣，如需吸入多個(gè)劑量可重復(fù)上述過程;吸入所需劑量后，蓋上蓋子。漱口。都保在理想的吸氣流速 60 L/min 時(shí)，吸入肺部的藥量可達(dá)到 20%以上，顯著高于 MDI;吸氣流速在 35 L/min 時(shí)，吸入藥量可達(dá)到(14.8±3.2)%，適用于5歲以上的兒童。

       準(zhǔn)納器是把藥物的微粉密封在鋁鉑條內(nèi)，鋁鉑條纏繞在一模制的塑料裝置中，其中含丙酸氟替卡松和沙美特羅。使用方法：用一手握住其外殼，另一手大拇指放在手柄上。向外推動(dòng)拇指直至完全打開;握住準(zhǔn)納器使吸嘴對著使用者，向外推動(dòng)滑動(dòng)桿發(fā)出咔噠聲， 一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量的藥物已備好以供吸入，在劑量指示窗口有相應(yīng)顯示，不要隨意撥動(dòng)滑動(dòng)桿以免造成藥物浪費(fèi); 盡量呼氣， 但不要將氣呼入準(zhǔn)納器中;將吸嘴放入口中。由準(zhǔn)納器深深地平穩(wěn)吸入藥物，切勿從口中拿出，繼續(xù)屏氣約 10 s，在無不適的情況下盡量屏住呼吸;緩慢恢復(fù)呼氣。舒利迭的每個(gè)劑量單位都經(jīng)過單獨(dú)包裝并密封，準(zhǔn)納器上的計(jì)數(shù)窗可準(zhǔn)確提示患者所剩余的吸藥次數(shù)。舒利迭準(zhǔn)納器所需要的吸氣流速較小，吸入時(shí)的吸氣流速為 30 L/min，肺部藥物沉積量可達(dá) 12%～17%，更方便老人和兒童使用，適用于4歲以上兒童。

       2.3　噴射霧化器(jet nebulizer，JN)　噴射式霧化器為臨床上最常用的氣溶膠發(fā)生裝置之一。以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力，高速氣流通過細(xì)口噴嘴，在其周圍產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶貯液罐藥液卷進(jìn)高速氣流，并將其粉碎成大小不一的霧滴，使用時(shí)把藥物稀釋到合適質(zhì)量濃度后放入霧化器里，霧化器一端連接噴射式霧化器或氧氣，另一端連接面罩，打開機(jī)器或氧氣即可進(jìn)行霧化治療。用氧氣作為動(dòng)力時(shí)，常用流量為6～8 L/min，產(chǎn)生的微粒直徑在 2～4 μm，霧粒在肺內(nèi)沉積約10%。它可噴霧多種藥物，較少需要患兒呼吸協(xié)調(diào)動(dòng)作，且無需氟利昂作為助推劑，攜帶方便、易操作。但缺點(diǎn)是霧化器易污染而導(dǎo)致交叉感染、吸入藥物浪費(fèi)嚴(yán)重、需要高壓氣流作為動(dòng)力和治療時(shí)間較長等，從而限制了其廣泛使用。目前主要用于嬰幼兒、不能正確掌握 MDI 及嚴(yán)重氣促無法做深吸氣的危重哮喘患者。

3 兒童不同霧化吸入裝置特點(diǎn)及注意點(diǎn)

       3.1　pMDI　pMDI臨床應(yīng)用時(shí)間最長，特點(diǎn)是起效快，攜帶方便，多計(jì)量裝置，價(jià)格較便宜。有研究顯示，只要吸入方法正確，其臨床療效與噴射霧化器吸入的療效沒有差異。但其缺點(diǎn)主要是吸入技巧不易掌握。臨床使用pMDI常見錯(cuò)誤：未充分搖勻藥物; 顛倒噴嘴(向上);噴藥前未深呼氣;吸氣太快使藥物容易沉積于口咽部;吸后未屏氣，減少肺部沉積率;吸入激素后不漱口。

       兒童尤其是嬰幼兒患者不易掌握pMDI的吸入方法，需要加儲(chǔ)霧罐幫助吸入。應(yīng)用儲(chǔ)霧罐提高吸藥同步性，降低了霧粒流速及大小，減少藥物在咽部的沉積，提高了肺部藥物沉積。由于儲(chǔ)霧罐的使用提高了pMDI臨床療效，減少了副反應(yīng)，建議各年齡段兒童， 盡量在應(yīng)用pMDI時(shí)加用儲(chǔ)霧罐。

       注意要點(diǎn)：(1)應(yīng)用儲(chǔ)霧罐幫助吸藥時(shí)，要先將儲(chǔ)霧罐面罩緊密扣在患兒口鼻處或含在口腔中，準(zhǔn)備妥當(dāng)再噴藥，不要向儲(chǔ)霧罐噴藥后過段時(shí)間再吸藥。(2)噴一吸藥吸一次，不要同時(shí)噴幾噴藥在儲(chǔ)霧罐中，這樣并不能增加療效。(3)注意藥物的初始化。(4)儲(chǔ)霧罐反復(fù)使用容易增加感染機(jī)會(huì)，要注意保持清潔，經(jīng)常按說明書指導(dǎo)進(jìn)行清洗。(5)塑料儲(chǔ)霧罐可因靜電作用影響吸入量，清洗時(shí)不要摩擦儲(chǔ)霧罐內(nèi)壁，盡量晾干。也可以先噴2噴藥到儲(chǔ)霧罐中，然后再使用。

       3.2　DPI　DPI對患兒操作要求較MDI低，同步性高;肺沉積率較 MDI 高;不需拋射劑，對患兒無刺激。目前臨床常用的是準(zhǔn)納器和都保。應(yīng)用都保時(shí)要注意，其吸氣流速要求較高，不適合<6歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作者，另外，其劑量定量不夠準(zhǔn)確; 無準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置。準(zhǔn)納器的特點(diǎn)是吸氣阻力較都保低，因此，吸氣流速要求也低，4歲以上可以使用。但不適合<4歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作者。

       注意要點(diǎn)：(1)干粉吸入器均需用力吸氣，使得沉積在口咽部的顆粒增加，要注意吸藥后漱口。(2)不能向裝置內(nèi)吐氣，會(huì)使干粉狀藥物飛散。(3)哮喘急性發(fā)作時(shí)，患兒吸氣流量下降，會(huì)影響藥物的肺部沉積，故哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)一般不選用干粉吸入器。

       3.3　噴射霧化器　噴射霧化器的優(yōu)點(diǎn)是對患兒操作配合度要求低，只要平靜呼吸即可;不含助推劑;吸入肺部的藥量較大。缺點(diǎn)是霧化時(shí)間長，費(fèi)用較昂貴，有動(dòng)力要求而攜帶不方便，療效受患兒配合和裝置因素的影響。

       注意要點(diǎn)：(1)霧化吸入時(shí)最好讓患兒進(jìn)行慢而深的吸氣，吸氣末稍停片刻，使霧滴沉降更多; 霧化吸入后應(yīng)及時(shí)漱口，以減少藥物在口咽部的停留。(2)經(jīng)面罩霧化吸入后應(yīng)洗臉，以消除殘留在臉部的藥物。(3)霧化吸入時(shí)，藥物會(huì)在呼氣時(shí)漏到周圍環(huán)境中，要注意通風(fēng)換氣。(4)不同的霧化機(jī)器，其藥物顆粒大小不一，差異較大，應(yīng)盡量選擇標(biāo)準(zhǔn)化霧化機(jī)器。(5)霧化面罩要及時(shí)清洗，避免污染。

4 霧化吸入裝置的選擇

       4. 1　根據(jù)病情選擇　哮喘急性發(fā)作時(shí)，治療目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，需選擇起效迅速的藥物，如速效β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥。同時(shí)還要選擇合適的吸入裝置。輕度和部分中度急性發(fā)作者常在院外治療，可選用pMDI加儲(chǔ)霧罐或DPI。部分中度和所有重度急性發(fā)作者，需在急診室或住院治療，首選噴射霧化吸入，以壓縮空氣或氧氣作為驅(qū)動(dòng)。如果沒有條件，也可以選擇pMDI加儲(chǔ)霧罐。應(yīng)用噴射霧化吸入和pMDI加儲(chǔ)霧罐時(shí)，患兒只要平靜呼吸即可，無特殊吸藥動(dòng)作要求。中重度哮喘發(fā)作時(shí)吸氣流速下降，一般不選用有流速要求的DPI。

       哮喘慢性持續(xù)期或緩解期的治療目標(biāo)在于預(yù)防哮喘急性發(fā)作和減輕癥狀，須長期規(guī)則使用控制藥物。首選吸入激素。并按需使用緩解藥物，如速效β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥。吸入裝置以MDI加儲(chǔ)霧罐和DPI為宜，年幼兒不能配合吸入時(shí)，可以用噴射式霧化器。

       4. 2　根據(jù)患兒年齡選擇　年幼患兒吸氣流速小，理解能力和操作能力弱，不適宜選用 DPI 或 MDI。一般 0～3歲選擇噴射霧化器或MDI+帶面罩的儲(chǔ)霧罐;>3歲首選MDI+儲(chǔ)霧罐(帶口罩或帶面罩，若能經(jīng)口呼吸選擇帶口罩的儲(chǔ)霧罐)，或噴射霧化器;>4～6歲可用DPI，也可選用MDI+儲(chǔ)霧罐或射流霧化器; >6～7歲首選DPI，若協(xié)調(diào)能力好，可直接用MDI，或MDI加儲(chǔ)霧罐，用一口氣吸入法，噴射霧化器作為二線選擇。

       4.3　根據(jù)環(huán)境場合選擇　院內(nèi)治療可選擇設(shè)備較大、 不易攜帶的噴射霧化器。家庭治療可用 MDI 或 DPI，也可用噴射霧化器。而在工作單位、出差或外出旅游時(shí)，則宜選擇攜帶方便的 MDI 或DPI 。

       總之，不同的霧化吸入裝置有不同的原理及影響因素，其適合的年齡段及適應(yīng)證不同。吸入裝置的選擇應(yīng)考慮有效性、費(fèi)用、安全性、方便和個(gè)體化等因素。臨床醫(yī)生要了解各種吸入裝置的特點(diǎn)，根據(jù)患者的病情、年齡選擇合適的霧化吸入裝置。